一般认为，与肉眼可见的血管侵犯相关的肝癌是晚期肝癌，对于伴有血管侵犯的肝癌患者，推荐经导管动脉化疗栓塞（TACE）、肝切除、肝动脉灌注化疗和分子靶向治疗。据报道，手术切除后的中位生存期为1.37年，与化疗后的中位生存期相当。

瑞戈非尼，作为肝癌各大指南指定的二线治疗靶向药物，是一种口服多激酶抑制剂，可影响血管生成，肿瘤发生和转移以及肿瘤免疫力。在既往肝癌研究中可观察到瑞戈非尼在不可切除的晚期肝癌全身治疗中的长期获益。

2020年1月，临床胃肠病学杂志报告一例局部晚期不可切除的肝癌患者，其肝静脉肿瘤血栓突出于下腔静脉(IVC-HVTT)，经二线瑞戈非尼治疗后再行转化手术治疗成功。

治疗经过

患者，男，79岁，有乙型肝炎病毒相关慢性肝炎病史。

计算机断层扫描(CT)显示一个孤立的肿瘤，直径13×9.5cm，此外，在右肝静脉中有一个直径为18×20mm的突入下腔静脉的肝静脉肿瘤血栓（IVC-HVTT），肿瘤血栓形成的尖端没有超出膈肌，而是占据了整个内腔。未观察到远处转移。诊断为不可手术切除的晚期肝细胞癌伴IVC-HVTT，分期为ⅢB期。

患者接受索拉非尼（每次800mg，每日一次）一线治疗，索拉非尼给药5周(共23.2 g)，疾病稳定(SD)。然而，肿瘤大小增加了15.3%，PIVKA-II水平从14.5万mAU/mL增加到44.4万mAU/mL。基于这些结果，判定索拉非尼治疗无效。

异常凝血酶原（PIVKA-II）是维生素K缺乏或拮抗剂-II诱导的蛋白质，可出现于维生素K缺乏或肝细胞肝癌（HCC）患者的血清中，是诊断HCC的另一个重要指标，可与AFP互为补充。采用PIVKA-II>40mAU/ml的界值诊断HCC。

患者接受瑞戈非尼作为二线治疗，瑞戈非尼的初始剂量为160mg，但因出现3级肝功能障碍而停药一周。随后，重新使用瑞戈非尼，初始剂量为40mg，逐渐增加至120mg，并维持该剂量。持续使用瑞戈非尼12个月，经影像学诊断达到部分反应（PR）。

CT显示肿瘤和IVC-HVTT分别减小了18.6%和56%，75.4%的肿瘤中心坏死。PIVKA-II水平也从最高64.9万mAU/mL降至2420mAU/mL。但是，在治疗过程中，患者出现2级厌食症，因此不想继续接受治疗。随后，患者转院进行手术治疗。

在停用瑞戈非尼一个月后，在肝功能分级为Child–Pugh A，肝损伤评分为B的情况下进行了切除手术，包括IVC-HVTT全切除。患者术后无严重并发症，于术后第16天出院。术后PIVKA-II水平下降至正常范围内。

对手术切除标本进行病理检查，结果显示肿瘤中有20%的存活癌细胞，在肿瘤血栓中有30%的存活癌细胞，切缘无肿瘤细胞，意味着达到了根治性切除，表明切除后可能有治愈的可能。

患者在肝切除术后8个月内无复发，目前总生存期已超过2年。

小结

伴IVC-HVTT的肝癌患者，手术切除后90天的死亡率高达9.9%，本案例是一例比较成功的二线使用瑞戈非尼控制病情并降期手术切除的肝癌案例，且该案例患者已是高龄（79岁）。

同时，这一案例也给了我们新的启示，将靶向药作为新辅助的手段，达到减瘤降期使无手术指征转为可手术的目的，有望让更多肿瘤医生和肿瘤患者受益。

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